3^ REGATA
PROVINCIALE SCOLASTICA
2011
MODULO DI
ADESIONE
ISTITUTO …………………………………………………………………………
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N. |
Cognome |
Nome |
M / F
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1.
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M |
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2.
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M |
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3.
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M |
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4.
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M |
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5.
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M |
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6.
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M |
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7.
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M |
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8.
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M |
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9.
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M |
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10.
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M |
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11.
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M |
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12.
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M |
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13.
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F |
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14.
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F |
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15.
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F |
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16.
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F |
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17.
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F |
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18.
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F |
Il Dirigente Scolastico certifica che i suddetti alunni / e sono regolarmente
iscritti all’Istituto per l’anno scolastico in corso, ne frequentano le lezioni,
soddisfano le norme prescritte dal regolamento vigente e sono in possesso del
certificato di idoneità medica previsto.
Nominativo dell’Insegnante responsabile
Firma del Dirigente Scolastico
e
n° di
telefono per accordi sugli allenamenti
cell……………………………………………………