Scuole Secondarie di I° Grado

Modulo Iscrizione Studenti Disabili

Finale Regionale - Pavia 14.05.2010

CAMPO SPORTIVO SCOLASTICO (Campo C.O.N.I. )

Via Treves

Atletica Leggera su pista

DIR

HFD

HFC

NU

NV

N° Maschi

N° Femmine

Da inviare esclusivamente

via fax al n° 0382 526078.

 

Individualisti:

Studenti qualificatisi a seguito della Fase Provinciale disputatasi in data…………………. Provincia di ……………….

Cognome e Nome

 

Ist. Scol.ca

di appartenenza

gg/mm/aa

Nasc.

Cat.

di disabil.

 

Sesso

 

Mt.

80

Peso

Vortex

Lungo

 

 

 

 

 

 

  

 

 

Contrassegnare con una X le gare alle quali iscrivere gli alunni. E’ possibile iscrivere max 2 gare per alunno.

Docente responsabile: Prof. / Prof.ssa ……………………………………………………………..

Telefono:…………………………………………………….. E-mail: …………………………….

Data ……/……./…….                             Ufficio Scolastico Provinciale

Il Dirigente

………………………………………………..