ALLEGATO
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DICHIARAZIONE
SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
RESA
AI SENSI DELL’ART. 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 N. 445
DI
ADEGUATA FORMAZIONE AI FINI DELLA PROVA PRATICA DI GUIDA
(Art. 3, comma 1, DM 1 marzo 2011)
Il sottoscritto _________________________ _________________________________________
nato a ________________________________ (prov.) _______, il ______/______/___________,
residente in __________________________ (prov.) ___________________________________
via ________________________________________________ n._________________________
IN
QUALITA’ DI
o
candidato
al conseguimento del certificato di idoneità alla guida del ciclomotore
(*)
o
tutore del minore (nome) ___________________
(cognome) _____________________________
nato a _____________________________ (prov.) _____, il _____/_____/______, residente in ______________________ via _______________________ n. ______
candidato al conseguimento del certificato di idoneità alla guida del ciclomotore (*)
CONSAPEVOLE
delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del d.P.R.
28/12/2000 n.
DICHIARA
o
di aver conseguito (*)
o
Che il predetto minore ha conseguito
idonea formazione ai fini della prova pratica di guida di
cui all’ articolo 4 del DM 23 marzxo
o dall’allegato 4 del citato DM 23 marzo 2011 (ciclomotore a due ruote) (*)
o dall’ allegato 5 del citato DM 23 marzo 2011 (ciclomotore a tre ruote ovvero quadri ciclo leggero) (*)
Data_____________________
Firma
___________________________________